有關獨立醫療審查的問答

加州醫療保險計劃的會員是否可以申請獨立醫療審查？

如果您使用加州醫療保險-管理保健計劃，您可以申請獨立醫療調查或通過加州健康服務（Department of Health Services）要求公平申辯。公平申辯是由中立人士聆聽您和保健計劃的雙方申辯，然后判斷保健計劃的行為是否合法。一旦開始了公平申辯的進程，您即失去申請獨立醫療審查的資格。

聯邦醫療保險計劃的會員不可申請獨立醫療審查。聯邦醫療保險優先計劃（Medicare Advantage）的會員必須直接向其保健計劃提出上訴。您亦可致電Lumetra，1-800-841-1602。Lumetra與聯邦醫療保險計劃訂有服務合同，幫助其會員提出上訴。
加州醫療保險自選服務計劃（Medi-Cal fee-for-service）會員(非加州醫療保險-管理保健計劃會員)不可申請獨立醫療審查。
自保個人保險計劃或自保團體保險計劃的會員不可申請獨立醫療審查。這些保險計劃通常由大的雇主為其員工購買。在此，雇主直接向醫生、醫院和其他醫療護理提供者支付保險費用，而不是向HMO或其他保險公司支付月保險金。

您仍然可以填寫并郵寄獨立醫療審查申請表格。HMO協助中心會審閱您的申請表并判斷您的醫療計劃是否應該支付您所需的醫療服務。若裁決結果不利于您，我們會通知您不能獲得獨立醫療審查。

若您的保健計劃包含處方藥物福利，卻聲稱您所需的藥物沒有醫療必要或屬實驗性和調查性治療，您可以申請獨立醫療審查。

這是指保健計劃認為您要求的服務不適合您的醫療狀況，或希望您換一種治療方式。有時醫生和保健計劃對什么是"有醫療必要"的理解看法不一。

HMO協助中心會寫信告知您的醫療個案不符合資格。HMO協助中心將通過其正常的投訴流程審閱您的個案，并在30天之內給您回信。您不用再遞交其他表格。

若您的健康問題屬於緊急問題﹐通常在 3-7 日內做出「獨立醫療審查」(IMR) 結論。即所謂快速「獨立醫療審查」。緊急健康問題是指對您的健康構成嚴重緊迫威脅的健康問題。您的醫生必須發給我們書面文件﹐證明您的健康問題屬於緊急問題。
若您的健康問題不緊急﹐通常在我們收到您﹑您的醫生和健康計劃提供的證明文件後 30 內做出「獨立醫療審查」結論。
若我們沒有收到您提供的所有必要醫療記錄﹐則可能需要更長時間才能作出「獨立醫療審查」結論。若為您看診的醫生不屬於您的健康計劃網絡﹐則請務必發給我們該醫生提供的醫療記錄。您的健康計劃需要網絡內醫生提供您的醫療記錄複本。

若獨立醫療審查裁決對您有利，您的保健計劃必須提供服務或治療。HMO協助中心將確保您獲得所需的服務或治療。

是的。加州法律保護您的姓名、醫療記錄以及其他個人醫療資訊的隱私。獨立醫療審查裁決結果是公開的，但是不會提到任何病人、醫生或醫療場所的名稱。您可以查閱IMR裁決記錄檔案.

請參閱加州衛生與安全法第1374.30條和第1370.4條。您亦可查閱加州醫療保健管理局制定的獨立醫療審查程序規章。請參閱加州規章與法則第28款中的第 1300.74.30條和第1300.70.4條。請詳閱其他加州規章與法則.